聚焦“十四五” 港城新答卷系列新闻发布会——秦皇岛市医疗保障局专场新闻发布会。

　　长城网·冀云客户端12月30日讯（记者 祖迪）今天上午，秦皇岛市人民政府新闻办公室举行了聚焦“十四五” 港城新答卷系列新闻发布会——秦皇岛市医疗保障局专场新闻发布会，全程实录如下。 　　

　　秦皇岛市委宣传部外宣科科长刘海滨：

　　各位媒体朋友：

　　上午好！欢迎参加由市委宣传部、市政府新闻办举行的秦皇岛市医疗保障“十四五”时期改革发展成效新闻发布会。今天我们邀请到：市医保局二级调研员刘松岭，市医保局党组成员、副局长宋宝伟，市医保局副局长马宏艳为大家介绍有关情况并回答记者提问。

　　首先有请市医保局二级调研员刘松岭介绍整体情况。

　　秦皇岛市医保局二级调研员刘松岭：

　　女士们、先生们，媒体朋友们：

　　大家上午好！感谢大家长期以来关心和支持医疗保障事业！这次新闻发布会我们主要向大家介绍我市“十四五”时期深化医保改革，服务经济社会发展的有关情况，并回答大家关心的问题。

　　“十四五”期间，全市医保系统聚焦健全完善医疗保障制度体系、深化医疗保障改革、强化医保基金监管、优化经办服务管理等重点工作任务，强化组织领导，着力攻坚克难，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度得到明显提升，让全市群众在更好实现“看好病、少花钱、少跑腿”方面获得更多幸福感和可及性。主要体现在以下六个方面。

　　一、健全完善医保制度，提升医保保障功能。一是健全完善制度体系。全面实现了职工和城乡居民基本医疗保险市级统筹，制定出台了我市《关于深化医疗保障制度改革的若干措施》《秦皇岛市职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施细则》《秦皇岛市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施细则》等一系列文件和政策措施，健全完善了以基本医疗保险为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底的三重制度梯次减负的基本医疗保障制度，提前2年完成国家要求、提前1年半完成省要求，各项制度建设走在全省前列。二是提升医保共济保障功能。实施职工医保门诊共济保障制度，提高门诊报销额度，将门诊统筹报销范围从医院延伸到药店，实现职工在医院门诊和药店都能享受到门诊统筹报销待遇。实现职工个人账户共济范围扩大至近亲属，既可以为近亲属看病就医支付个人自付部分，也可以为近亲属缴纳城乡居民参保费。个人账户门诊共济政策实施以来，参保人使用个人账户共济在医疗机构就医196万余人次，使用金额2.68亿元；参保人使用个人账户共济在零售药店购药22万余人次，使用金额1930万元；参保人使用个人账户为近亲属缴纳城乡居民参保费37.5万余人次，使用金额1.48亿元。上线运行医保钱包，城乡居民原门诊包干费用可并入参保人个人账户使用，放开个人账户使用范围，参保人可在我市全部定点医疗机构用个人账户资金支付普通门诊、门诊慢特病、住院等医疗费用的自付部分。医保钱包政策实施以来，参保人使用医保电子钱包就医购药共计2.1万人次，使用医保资金1161万元。三是优化完善医保待遇。拉开不同级别医疗机构住院报销比例，适当提高基层医疗机构报销比例，有力促进了分级诊疗，职工和城乡居民政策范围内住院费用报销比例稳定在85%和70%左右。“十四五”期间，参保人员住院结算244.3万人次，医保统筹基金支出123.42亿元；参保人门诊（含门诊统筹和门诊慢特病）结算6227.24万人次，医保统筹基金支出51.6亿元，有效保障了参保群众就医需求。四是全面落实巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接战略医疗保障相关政策。建立动态监测和精准帮扶机制，我市特困人员、低保对象、易返贫致贫户等农村低收入人口参保实现应保尽保，市域内定点医疗机构三重保障线“一站式”即时结算平稳运行，全市脱贫人口基本医保基金支出7.98亿元，医疗救助基金支出2.04亿元，因病致贫返贫问题得到有效防范和化解。

　　二、实施全民参保计划，医保基金运行平稳。一是推进全民参保提质扩面。市委、市政府高度重视全民参保工作，市政府每年都召开全市参保工作会议。医保部门与税务、公安、教育、人社、民政、残联等部门建立信息共享比对机制，协同联动推进参保。开通网上、掌上、自助等多种缴费渠道，群众参保缴费更加方便快捷。加强参保政策、长效激励机制等的宣传，运用官网、微信公众号、抖音等网络平台和传播媒体发布参保缴费、医保政策宣传片，进一步增强全民参保意识。“十四五”期间，全市基本医疗保险参保率稳定在95%以上，困难群体实现应保尽保。二是筹资水平合理增长。“十四五”期间，职工基本医疗保险随着社平工资增长相应增长，城乡居民基本医疗保险个人缴费由280元增长至400元，政府补助由580元增长至700元，为群众享受更高水平的报销待遇提供了有力支撑。三是基金运行管理更加规范。建立了基金运行分析制度，加强基金预算管理和风险分析，科学编制医疗保障基金收支预算，全市医保基金总体安全平稳可持续。

　　三、深化医保改革创新，医药服务持续优化。一是医保支付机制更加高效管用。大力推动以按病种分值付费（DIP）为主体的多元复合式支付方式改革，建立完善谈判协商、争议处理、意见建议收集反馈机制，实施特例单议机制，累计申报特例单议病例12040例，评审通过7496例，有效解除医疗机构收治住院时间长、医疗费用高、病情复杂的患者和使用新药品、新耗材、新技术患者的后顾之忧。召开“医保赋能医疗机构高质量发展数据定向发布会”，及时发布医保基金DIP清算、医保基金运行等相关数据，主动回应医疗机构对医保支付方式改革和医保基金收支情况的关切。通过实施DIP支付方式改革，我市住院医疗费用呈稳步下降趋势，城镇职工医保、城乡居民医保住院次均费用分别下降了26.16%、31.21%。我市代表省医保局接受了国家医保局组织开展的DIP支付方式改革交叉互评，相关经验做法得到了国家局、省局的充分认可。二是集中带量采购提质增效。积极跟进落实国家、省组织的药品耗材集中带量采购工作，完成了60个批次共计1041种药品、319种医用耗材的集采落地执行工作，一大批群众使用频率高、用量大、价格高的药品耗材实现了降价。例如，治疗甲型流感的磷酸奥司他韦干混悬剂由集采前的每盒百元以上，下降到19.7元/盒，平均降幅达到83%；人工髋关节集采前三万五千元左右，集采后下降至5000元左右，平均降幅达到82%。落实集采预付周转金和结余留用政策，累计预付医疗机构集采周转金5.48亿元，拨付医疗机构集采结余留用奖励资金2.34亿元。三是持续优化医疗服务价格改革。建立医疗服务价格动态调整机制，积极推动国家、省医疗服务价格立项指南落地实施，同步推进我市县级和基层医疗服务价格项目落地。截至目前，已落实26批次，涉及873个主项目、705个加收项、126个扩展项。四是动态调整医保目录。跟进落实国家新版医保药品目录，及时把治疗肿瘤、慢性病、罕见病等新药好药纳入报销范围，2025年药品目录内药品总数达到3159种，较2020年增加516种，不仅让群众用上了救命救急的好药，而且有效减轻了群众就医用药负担。五是创新推广预住院管理、日间病房服务、自助药房服务新模式。推行预住院管理模式，将患者术前门诊检查费用纳入住院总费用报销，有效提高定点医院床位周转率，减少住院天数，减轻患者经济负担。针对病情稳定的参保人员，在基层医疗机构开展随来随治、随治随走的日间病房服务模式，调动基层开展诊疗的积极性，方便群众就近就医住院，切实减轻群众就医负担。依托实体药店布放自助售药机，将自助购药服务延伸至火车站、医院、社区等人员密集场所，通过电子处方流转，方便慢性病患者及有特殊用药需求的患者就近就便购药。

　　四、推进医保信息赋能，提升医保服务水平。一是拓展医保服务新渠道。深化信息赋能，聚焦群众就医结算新需求，积极推广使用医保电子凭证，全市3000余家定点医药机构均已开通医保码服务，投入6400余台刷脸终端，医保结算从“卡时代”迈入了“码时代”“脸时代”，参保人通过刷脸完成医保结算累计达到1560万余笔，群众就医体验显著改善。二是大力推进互联网医院建设。患者通过互联网医院小程序，即可完成在线挂号、开具化验、检查等，并可线上实施医保直接结算，药品可由物流配送到家或就近的定点零售药店结算取药，方便偏远农村地区及行动不便的患者，实现“足不出户看名医，线上问诊开处方”的就医新体验。三是持续做好异地就医直接结算。我市参保人可通过微信公众号、小程序、APP等多种渠道办理异地就医备案及查询，京津冀实现了跨省异地就医免备案，异地就医患者可享受即时结算，无需再先行垫付资金后手工报销。“十四五”期间异地就医门诊、门诊慢特病、住院等直接结算超373.57万人次，切实减轻了患者就医的经济负担。

　　五、强化信息智能监管，守护医保基金安全。一是加强对医药机构的智能监管。充分利用信息化、智能化手段，构建事前事中事后监管体系，每天、每月开展定点医药机构疑点数据核查，实现药品不网采不结算、药品不扫码不结算，开展门诊慢特病用药按病种管控和重复购药管控，在医保基金智能监管上持续发力；通过采取线上、线下等多种监管方式，实现日常监管全覆盖；聚焦国家及省下发线索、投诉举报线索、数据筛查疑点，有针对性地开展专项检查，每年对全市定点医药机构监督检查全覆盖；按照“以上查下、交叉互查”原则，扎实组织市级飞行检查。二是加强对医务人员的智能监管。推进医保支付资格监管，对违法违规情形严重的医务人员和药店经营管理人员，按照“驾照式记分”形式予以记分管理，建立起责任到人、监管到人、处罚到人的监管模式。三是加强部门协调联动监管。强化行行衔接、行纪衔接、行刑衔接，构建起医保部门与纪检监察、法院、检察院、公安、卫健、市场监管等多部门联合打击违法违规使用医保基金行为的协调联动机制，有效守护人民群众的“看病钱”“救命钱”。“十四五”期间共追回违规医保基金1.74亿元。

　　六、标准建设医保经办，医保服务更加便民。一是推动经办服务标准化管理。制定并通过ISO9001质量管理体系认证的《秦皇岛市医疗保障经办服务操作规程》，全面涵盖组织架构、业务运行、基金财务、信息系统和内控监督检查五个方面，统一规范各项医疗保障经办业务的受理条件、办理渠道、系统操作、业务流程、审批权限、风险防控及归档材料等内容，医保经办流程实现标准化、规范化运行，服务效能显著提升。二是大力推进不见面服务。在10大类28项医保政务服务事项中，涉及市级的24项服务事项全部实现了通过“网上办、掌上办、电话办、邮寄办”和一体化政务服务平台等方式进行办理，极大减轻了参保人“垫资跑办”的负担。三是增强经办服务效能。进一步优化医保经办服务流程，在国家、省规定办理时限基础上，进一步压减9项医疗保障经办政务服务事项的办理时限，平均服务时限压缩三分之一，有效提高了经办服务工作效率。四是在全省率先推行生育津贴直付个人改革。通过制度创新、流程再造、技术赋能同步发力，取消了单位中转环节，凭医院上传信息，医保经办机构审核确认后将津贴直达个人账户，实现“免申即享、秒到账”，改革后发放周期由半年缩至10日，我市已有3万家庭受益，既减轻了企业事务负担，又切实保障了女职工权益，群众获得感、政府公信力同步提升，成为“小切口”撬动“大民生”的示范样板。五是持续推进“一件事一次办”集成改革。新生儿出生、员工录用、职工退休等“一件事”打包联办，跑动次数由“多次”变“一次”甚至“零次”，以不断优化的医保服务提升了参保人的获得感和满意度，提升了医保服务的便捷性和高效性。六是实现与医药机构即时结算。将医保资金审核拨付流程从原有的“月结算、年清算”，优化为按比例“日拨付、月结算、年清算”，实现医保基金从按月结算到按天支付，累计拨付即时结算资金3.26亿元，为定点医药机构健康发展持续注入医保资金活水。

　　保障和改善民生没有终点。虽然“十四五”期间，全市医疗保障工作取得了较好成效，但与党委、政府的要求、与群众的新需求新期待相比还有一些差距。我们将进一步解放思想、奋发进取，巩固深化我市医疗保障“十四五”改革成效，为“十五五”工作开好局、起好步，更好实现让广大群众“看好病、少花钱、少跑腿”的目标，推动医保工作创新发展。谢谢大家。

　　秦皇岛市委宣传部外宣科科长刘海滨：

　　感谢介绍。下面进入提问环节。

　　1.记者：全民参保是医保工作的基础和基石，请问“十四五”期间，我市在全民参保工作上有哪些新举措，取得了哪些新成效？谢谢。

　　秦皇岛市医保局党组成员、副局长宋宝伟：

　　感谢媒体朋友的提问。非常荣幸向大家介绍我市医疗保障“十四五”期间全民参保工作的政策措施、进展成效。

　　“十四五”期间，我们深入贯彻落实党中央、国务院决策部署，在市委、市政府坚强领导下持续推进全民参保工作，分管市领导每年都主持召开全市全民参保工作会议，强力推进“应保尽保”，我市基本医疗保险参保率稳定在95%以上，其中，困难群体实现应保尽保。概括起来，主要做了以下工作。

　　一是落实激励政策参保。实施居民医保连续参保奖励政策，连续参保满4年后，每年提高大病保险最高支付限额不低于2000元。对特困人员、最低生活保障对象等困难群体实施分类资助参保政策，确保“应助尽助、应保尽保”。同时，按照国家要求，对断保的设置待遇等待期，断保后再参保的，参保后3个月内看病就医医保不报销，等待期过后才能享受报销待遇，引导群众持续稳定参保。

　　二是优化待遇政策参保。完善城乡居民医保的门诊报销政策，增加报销额度，尤其是对大学生医保待遇进行大幅调整。将符合条件的村卫生室和学校医务室纳入定点，让参保人员不出村子、不出学校就可享受医保报销。拓宽职工个人账户使用范围，职工个人账户资金可为近亲属缴纳城乡居民医保费。优化新生儿参保政策，出生后凭出生证明即可参保。在出生90天内参保的，医保不仅报销参保后的看病就医费用，而且报销的时限可追溯到出生之日，自出生到参保这段时间看病就医的费用医保也能报销。

　　三是加强政策宣传参保。持续开展“全民参保宣传月”，通过传统媒体与新媒体相结合，公益广告与政策解读相结合，视频短剧与视频动漫相结合等方式，用群众听得懂的语言讲好参保故事。同时，发动基层工作人员进社区、进乡村、进机关、进学校、进企业、进医院，用典型案例讲身边人、身边事，增强政策宣传的针对性和覆盖面。

　　自今年10月20日起，2026年度城乡居民医保集中征缴已全面启动，我们将持续巩固拓展全民参保成果，创新参保服务模式，精准做好宣传发动，持续扩大参保覆盖面。借此机会，也恳请新闻媒体朋友们帮我们宣传参保政策、宣传医保政策，让群众了解知晓参保的重要性，让医保守护更多正在忙碌打拼的你我他，温暖更多寻常百姓家。谢谢！

　　2.记者：“十四五”时期在支持医疗机构和药企发展，深化医疗服务价格改革、推动国家立项指南落地方面市医保局采取了哪些措施，取得了什么成效？

　　秦皇岛市医保局二级调研员刘松岭：

　　谢谢媒体朋友的提问。非常荣幸向大家介绍“十四五”期间我市在支持医疗机构、药企发展和落实深化医疗服务价格改革相关工作。

　　一是大力支持医疗机构和药企发展。建立集采预付金制度，在医疗机构集采合同签订后，医保部门按不低于年度约定采购金额的50%，及时用医保基金预付给医疗机构，已累计预付5.48亿元。建立集采资金结余留用制度，对药品耗材因集采降价节约出来的医保资金，按不高于50%的比例留给医疗机构使用，其中60%—70%用于医务人员薪酬发放，30%—40%用于医疗机构发展，已累计拨付结余留用资金2.34亿元。实现医保与药企直接结算，变过去集采药品耗材和国谈药医疗机构与医药企业结算，为医保与医药企业直接结算，进一步缩短医药企业资金回款周期。

　　二是大力推动医疗服务价格项目改革。医疗服务价格项目是医疗机构提供诊疗服务的计价单元，也就是大家所熟知的“诊察费”“护理费”“手术费”“检查检验费”等，是群众最关心的民生问题之一。为了规范管理医疗服务价格项目，使项目更好计价、更好执行、更好评价，更能适应临床诊疗和价格管理，积极推动国家及省级医疗服务价格项目新立项指南落地实施，同步推进县和基层医疗卫生机构相关价格项目衔接落地工作。截至目前，我们已经落地执行中医、护理、产科、综合诊查等26批立项指南文件。主要举措有两个方面：一方面是持续优化医疗服务比价关系，逐步提高体现技术劳务价值的医疗服务价格，合理降低设备物耗占比高的检查检验、大型设备治疗等项目价格。“十四五”期间理顺医疗服务项目价格1164项，其中调增护理费、诊察费、手术类等724项，调减磁共振平扫、X线计算机体层（CT）平扫等440项。以二级甲等医院海港医院为例，手术类的气道支架置入费由原来的293元涨到630元，涨幅115%；计算机体层成像（CT）平扫费用由原来308元/部位降到165元/部位，降幅达到46%，体现了有升有降的合理调价原则。另一方面是探索试行差异化医疗服务价格，让参保群众享受京津优质医疗资源，积极受理京津来秦专家特需门诊材料审核上报工作，截至目前已经完成120名专家的备案工作，使项目价格更能体现价值，让老百姓享受到技术好、服务优的医疗服务，更好满足群众个性化、高品质的医疗服务需求。

　　下一步，我们将继续支持医疗机构和药企发展，继续推动新的医疗服务项目价格立项指南的落地实施，让医保改革红利更好惠及全市群众。谢谢！

　　3.记者：我们了解到“十四五”期间，市医保局在推动医药服务管理方面推出了多项创新举措，请问取得了哪些进展？谢谢。    

　　秦皇岛市医保局副局长马宏艳：

　　感谢媒体朋友的提问。“十四五”时期，我市推出了多项在全省甚至在全国领先的改革创新举措，主要体现在以下几个方面。

　　一是在全省率先开展预住院管理服务模式。将患者术前门诊检查费用纳入住院总费用报销，有效利用二级及以上定点医院医疗卫生资源，提高床位周转率，减少住院天数，降低次均治疗费用，减轻患者经济负担，同时减少医保基金支出，此举被全省推广使用。目前，我市预住院管理已覆盖188个病种，服务1.73万人次，平均缩短住院时间4.2天。

　　二是在全省率先开展日间病房服务模式。针对病情稳定、治疗方案明确的参保人员，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗机构开展随来随治、随治随走的诊疗服务，增强基层诊疗活力，切实减轻群众就医负担。目前，开展日间病房基层医疗机构已达到103家，已开通25个病种，累计7.35万人次享受该项服务，人均节省医保基金支出约1200元，患者就医负担大幅下降，实现了患者、医院、医保的多方共赢，相关经验被刊发在《河北改革动态》上。

　　三是在全国率先开展自助药房服务。依托实体药店布放自助售药机，将自助购药服务延伸至火车站、医院、社区等人员密集场所，通过电子处方流转，方便慢性病患者及有特殊用药需求的患者就近就便购药。目前，已投放自助售药设备18台，累计有11.2万人次通过自助售药机自助购药。

　　下一步，我们将持续深化医保改革，为我市参保群众提供更加便利、更加精准、更加人性化的医保服务，更好满足广大群众多元化的医疗保障需求。谢谢！

　　4.记者：医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，请问市医保局是如何做好医保基金监管工作，维护医保基金安全的？

　　秦皇岛市医保局党组成员、副局长宋宝伟：

　　感谢媒体朋友的提问。“十四五”期间，我们深入落实省委、省政府及市委、市政府决策部署，坚决守好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

　　一是充分发挥智能监管优势，构建事前、事中、事后全流程智能监管链条。事前提醒方面，利用大数据分析子系统，通过大数据挖掘对全市医疗机构上传数据进行综合分析，对重点药品耗材使用、科室费用增长、诊疗项目开展、涉嫌虚假住院等情况设置规则进行大数据分析，建设“多人集中结算”“单人多次结算”等30类监控模型，基本实现对异常数据实时监控，从源头减少违规行为。事中智能审核方面，通过床位监管子系统，远程“刷脸”和“定位”随时对患者在院情况进行核查，有效减少“假住院”“冒名住院”“挂床住院”等现象的发生。对全市具有住院资质的定点医疗机构实现线上巡查全覆盖；通过智能监控子系统，每日零时对定点医药机构上一日结算数据自动审核筛查，并将疑点信息“点对点”推送给相关定点医疗机构和医生。事后复核督导方面，遵循疑点常态化核查机制，对全量医保结算数据进行线下全面筛查，将疑点信息生成自查清单，推送给相关医疗机构和医生开展核实确认，持续规范医疗机构诊疗服务行为。

　　二是开展针对性各项检查，有效提升医保基金监管力度。开展“双随机、一公开”检查，累计对4家定点医疗机构进行了“双随机、一公开”现场检查；通过年度市级飞行检查，实现市、县（区）飞行检查全覆盖，五年来共检查112家医药机构；开展专项检查，累计对基因检测、血液透析、骨密度检测、抗生素使用、心电检测、作业疗法、动脉造影术、门诊慢特病、麻醉收费、重复医学检查检验、低标准住院、医保外配处方药品、一次性高值耗材等重点领域进行一系列检查；推动定点医药机构开展自查自纠，强化定点医药机构自我管理主体责任，通过自查自纠主动退还违规资金。

　　三是加强部门联合协作，共同守护医保基金安全。牵头联合开展专项整治行动。每年根据国家及省工作安排，联合各相关部门共同开展医保领域专项整治工作，充分落实我市医保基金监管联席会议制度，各部门在职能范围内进一步形成工作合力，维护医保基金安全；合力推动案件查处，联合公安部门、卫健部门、检察机关等部门先后召开案件分析会13次，在推动门诊慢特病检查、倒卖药品、“131专项”、涉嫌欺诈骗保线索等重点案件中，相关单位通力协作，将1批涉嫌欺诈骗保的医院和涉嫌倒药的参保人线索移交公安机关进一步查处；推动信息共享。根据工作情况向公安机关、民政部门调取可疑死亡人员信息，核查死亡人员享受医保待遇情况，核查死亡人员发生医疗费用情况，累计调取核查相关人员信息14000多人，追回不应支付的医保基金。

　　“十四五”期间共追回违规医保基金1.74亿元。下一步，我们将持续加大医保基金监管力度，也欢迎新闻媒体和参保群众及时向我们反映问题线索，共同构建起医保基金守护网。谢谢！

　　秦皇岛市委宣传部外宣科科长刘海滨：

　　感谢到场的各位记者朋友，也再一次向三位发布人致以衷心的感谢。本场的发布会到此结束，再见。